Adhésion Hatlab
Bonjour
Pour adhérer à l'association HATLAB, merci de remplir le formulaire ci-dessous puis de cliquer sur 'Valider'.
Un bulletin d'adhésion au format PDF sera généré dans votre navigateur. L'imprimer et le signer, puis le faire parvenir à l'association avec votre règlement.
La cotisation est valable 12 mois à partir de la date d'adhésion et doit être renouvelée à chaque date anniversaire.
En cas de désinscription, merci d'en informer le CA de Hatlab par courriel (ca@hatlab.fr).
*= champ obligatoire
**= champ obligatoire pour les mineurs

Adhérent

Madame Monsieur

Nom*
Prénom*
Date naissance*
Adresse mail*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone fixe
Téléphone mobile

Pour les adhérents mineurs, représentant légal qui signe le bulletin d'adhésion

Nom**
Prénom**
Lien**
Téléphone**

Cotisation*

50€ tarif de base

20€ tarif réduit

Si vous avez été accepté comme Membre Bienfaiteur, adhésion offerte

Don à l'association

Je souhaite soutenir l'association Hatlab par un don supplémentaire à mon adhésion

Moyen de paiement*

Total à payer

Chèque à l'ordre d'Association HATLAB / Banque N°chèque

Virement bancaire (télécharger le RIB de l'association HATLAB) ou Pass+ (Joindre le recu de transaction fourni par pass+)

Espèces

Droit à l'image

Je soussigné l'adhérent(e), autorise l'association HATLAB, à utiliser à titre gratuit et non exclusif mon image réalisée dans le cadre des activités de l'association. Mon image pourra être exploitée et apparaître sur internet pour illustrer les actions de l'association HATLAB et ses projets associés (SUNLAB, SQYLAB, IZYLAB et DIORREN, ...) ainsi que sur tout supports (documents imprimés et fichiers numériques).

Oui Non

Je souhaite recevoir les informations de l'association par mail Oui Non

Représentant de l'association à qui je remets mon bulletin d'adhésion et règlement

Nom Prénom Fonction dans l'association